新农合运行情况汇报材料

建立健全覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，为群众提供安全、有效的医疗卫生服务，是深化医药卫生体制改革的总体目标。围绕这一目标，我县新农合在解决农民看病难、看病贵的问题上做了一些工作，坚持改革创新，坚持惠民利民，筹资水平进一步提高，农民受益程度进一步提升，制度建设进一步完善。受到农民群众的认可和社会各界的一致好评。具体总结如下：

一、基本情况

我县自2006年推行新型农村合作医疗工作以来，受到了全县百姓的欢迎和拥护，效果和成绩有目共睹：一是近年来，农民参加新农合的积极性高，全县参合率一直稳定在95%以上。二是筹资水平高，保障能力强，2006年人均筹资水为45元， 2013年提高到人均340元，筹资总额从启动之时的1490万元提高到目前的1.48亿元，确保了百姓基本医疗正常报销。三是参合农民受益面广、受益水平高。新农合运行八年来，已累计补偿参合农民5.4亿元，其中：住院32.3万人次，补偿资金4.8亿元，门诊家庭帐户51万人次，补偿资金1751万元，门诊统筹帐户460万人次，补偿资金5110万元，慢性病12160人次，补偿资金265万元，特殊疾病2676人次，补偿资金97.5万元，大病救助补偿250万元，健康体检补偿33万元。参合农民住院医药费用平均报销比例从2006年的31.32%提高到提高到57.73%，目前，新农合政策范围内报销率达到76.9%。有效缓解了群众“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”等问题，有力促进了社会和谐稳定。当然这些成绩的取得，与在座各位的努力工作是分不开的，对此，县委、政府是非常肯定的，也是感到满意的。

二、主要作法和成效

（一）主要作法

1、调整完善统筹补偿方案。2013年国家对新农合增加了投入，人平筹资总额达到340元，根据省、州补偿方案指导意见，以进一步提高参合农民受益水平、扩大受益面为目标，经反复测算，调整了相关政策，出台了六项惠民利民政策：一是将慢性病补偿病种从22种增加到30种；二是将重大疾病保障病种从7种增加到22种；三是实行单病种付费，全县单病种付费病种达到80种；四是适当上调例均费用；五是实行逐级、双向转诊程序；六是为全县参合农民购买大病保险，对参合农民住院发生高额医疗费用给予进一步保障。

2、简化补偿程序，方便参合农民。一是积极推进新农合居民健康一卡通工程，按照全省实施“一卡通”的总体规划，建立了“身份证读取验证系统”，运用“身份证阅读器”，实现了参合患者身份核实和入院登记。二是县合管办与各定点医疗机构签定了服务合同，参合农民在定点医疗机构住院，只交纳自付部分费用，出院时在定点医院结算窗口结算；三是对外出务工、探亲就医的参合农民出院后携带相关资料到当地合管站申请补偿，补偿款由基金支出户直接划拨到参合农民个人存折账户或银行卡中，为参合农民提供方便、快捷、优质、高效的服务。

3、强化定点医疗机构监管。今年以来，加大了对定点医疗机构的监管力度。

一是加强制度管理，进一步完善《基金财务管理制度》、《基金补偿审批制度》、《信息化建设制度》、《档案管理制度》、《查房制度》、《外伤核查制度》等相关制度，规范日常工作和行为。三是与医疗机构签订服务管理合同，下发《定点医疗机构管理办法》、《支付方式改革办法》、《单病种管理实施办法》、《双向转诊实施办法》、《农村五保户管医管理规定》等管理文件，约束医疗服务行为，促使医疗机构给参合农民提供优质服务。

二是发挥医疗审核在监管中的作用，通过新农合管理平台，实行网络在线监控，确保参合农民的受益水平，控制医疗费用的不合理增长。在审核中狠抓“三项制度”（政策范围内补偿制度、平均补偿制度和例均费用控制制度），监督定点医疗机构执行国家和省规定的用药目录，严格按《恩施州医疗服务项目指导价格》的标准收费。

三是加强基金安全管理，实行新农合基金风险预警机制，基金支付总额控制，分月按进度拨付，同时对80种单病种实行付费限额，超过限额标准，基金不予支付，确保基金安全运行；

四是加强新农合稽查工作，成立了稽查科，稽查采取定期与不定期抽查、突击检查、夜间突查、随机抽查、入户调查的方式，并负责外伤调查、住院延时核查、住院公示，同时检查医疗机构执行新农合政策情况。

（二）主要成效

一是参合率稳定在95%以上，全县农村居民公平享受了最基本的医疗保障制度得以实现；

二是我县新农合制度框架基本形成，新农合监督管理体系逐步健全。建立起政府组织，部门协调配合，农民自愿参加，以大病为主、门诊统筹为辅，补偿合理，监管严密，服务便捷的新农合制度框架，形成了上下贯通的三级新农合管理体系。

三是新农合的运行机制日趋完善。建立了政府组织引导，卫生部门主管，相关部门配合，医疗机构服务，农民参与的管理运行机制；以家庭为单位自愿参与、以县为单位统筹，个人缴费、政府资助相结合的筹资机制；以财政代收、专帐专户管理、经办经构审核、封闭运行的基金管理机制；以大病统筹为主、分级就医管理，即时结报的医疗费用补偿机制；以行政监督、审计监督、民主监督、和技术监督相结合，公开、透明的监督机制；以规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长的管理机制和定点医疗机构准入和退出机制。

四是新农合信息化建设成效显著。参合农民身份证和照片采集完成90%以上，实现了利用信息系统进行身份识别，刷第二代身份证和医疗卡识别患者身份；定点医疗机构网络达到全覆盖，县、乡、村三级医疗机构内部管理系统实现与新农合管理系统对接，适时上传患者就诊信息；参合农民在县内各级定点医疗机构就诊，转诊在省、州定点医疗机构就诊，持卡现场轻松获得补偿。目前，依托新农合信息化建设工作基础，并逐步扩展新农合信息管理系统的功能，扩大新农合专用网络覆盖范围，结合农村居民家庭健康档案等农村基本公共卫生服务均等化项目的实施，全县已建立起区域卫生信息化平台。

五是新农合制度得到普遍认可，农民参合积极性不断提高。全县新农合参合率从2006年73.73%提高到目前的98.69%，实现了从试点到全面覆盖的根本转变。

六是新农合筹资标准不断提高，农民医疗保障能力不断增强。新农合人均筹资标准从2006年的45元提高到目前的人均340元，提高了7.5倍。

七是农民得到实惠，受益面广，受益程度高。新农合制度在我县启动实施，从2006年到2013年9月，已累计补偿参合农民5.4亿元，目前，政策范围内报销率达到76.9%。统筹基金最高支付限额达到10万元；纳入重大疾病保障的病种为22种；门诊慢性病补偿34种；单病种付费病种达到八十种，有效缓解了群众“看病贵、看病难 ”、“因病致贫、因病返贫”等问题。

八是卫生事业得到促进和发展。全县卫生事业在实施新农合制度后，各级各类定点医疗机构内部管理进一步加强，社会效益与经济效益大幅提高，医疗机构的基础服务设施、设备投入逐步增加，服务水平和服务能力得到显著提升。